Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-3351
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PMRA-IR20160309
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Thor GmbH
Adresse: Landwehrstrasse 1
Ville: Speyer
Pays: Germany
Code postal /Zip: D-67346
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
24-MAY-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
09-MAR-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 28013
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: ACTICIDE 14 Industrial Microbiocide
- Matière active
- 2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
- 5-CHLORO-2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Cloque
- Symptôme - Rougeurs de la peau
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Chemise à manches longues
Gants résistants aux produits chimiques
Combinaison (non résistante aux produits chimiques)
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Employee was replacing a part at the bottom of a piece of equipment. Valves were cut off but there was chemical residue left in the line. Several droplets of the chemical landed on the employee's shoulder and soaked through. Employee did not notice any burning or irritation and completed the job. Noticed raised, red skin while showering at home that night, approximately 4 hours after exposure. Next morning large blisters had formed and opened up on his shoulder and all down his arm to his wrist. Went to urgent care the day after exposure, then went to burn unit and eventually referred to the wound care unit. Employee had 4 weeks of recovery before his skin healed completely but returned to work after his visit to the wound care unit. Diagnosis was chemical burn.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Both the product label and the SDS warn against product contact with skin. Contaminated clothing is to be removed immediately and skin is to be rinsed with plenty of water after exposure.