Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-3187

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Ontario MOECC

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29341      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Halex GT Herbicide

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
  • MESOTRIONE
  • S-METOLACHLOR AND R-ENANTIOMER

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ARLA No d'homologation 18450      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Aatrex Liquid 480 Herbicide

• Matière active
  • ATRAZINE (PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES)

---

ARLA No d'homologation 28327      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PRO-SURF II A NON-IONIC LIQUID WETTING AND SPREADING AGENT

• Matière active
  • SURFACTANT BLEND

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

As per farmer, Halex was the product at 1.7 lt per acre, atrazine @ .25 lt per acre and pro-surf II. This combo would hit grass hard. Cows are still in pasture today so can't be too concerned. Finished our corn by 22 May so was before then. Spray date was prior to May 22.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Herbaceous Plants / Plante herbacée

2. Nom(s) commun(s)

Inconnu

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

Inconnu

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Lésions visibles à l'oeil nu (p. ex. chlorose [jaunissement], nécrose, décoloration)

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Application

Inconnu

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

Inconnu

8. b) ii)Date de la dernière application

Inconnu

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Non

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

Aquatique

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Non

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

13.Donner des renseignements additionnels ici