Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-3100
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 160003182
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
07-JAN-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
31-DEC-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 1021-2684-89459
Nom du produit: Zodiac Flea And Tick Dip For Dogs And Cats Quick Kill Alcohol Free
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 3 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .3 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On December 29, 2015 the owner noticed the cat had a flea infestation and was lethargic. On December 31, 2015 the owner used the product per the company's instructions (he had spoken with the company prior to use and was told to not rinse off the product after the dip).
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Mediumhair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - absence de réponse
- Oeil
- Symptôme - Dilatation de la pupille
- General
- Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
- Oeil
- Symptôme - Diminution du réflexe pupillaire
- Specify - Absent Pupillary Light Reflex
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On December 31, 2015 within a couple minutes of the dip, the cat became unresponsive and had developed symptoms. Shortly after, the cat died. On January 7, 2016 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated this product has a low concentration of pyrethroids. The APSS veterinarian recommended a necropsy, but the owner stated the cat's body had been buried for 7 days, so that was unavailable. The APSS veterinarian stated that she would not expect the product alone to cause an acute death like this and she suspects an underlying condition (heart disease, anemia, etc) and the stress of the treatment may have ultimately contributed to her death. The APSS veterinarian assured the owner that the event would be reported to the company. The owner requested the contact number for the Environmental Protection Agency (EPA). The APSS veterinarian gave the owner the National Pesticide Information Center (NPIC) hotline number and encouraged the owner to contact the manufacturer to discuss history of similar events.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation.