Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-3073
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #1-43941628
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
28-APR-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MINNESOTA
6. Date de la première observation de l'incident.
28-APR-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Treated Corn Seed
- Matière active
- ABAMECTIN
- AZOXYSTROBIN
- FLUDIOXONIL
- METALAXYL-M (MEFENOXAM)
- SEDAXANE
- THIABENDAZOLE
- THIAMETHOXAM
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Treated corn seed
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Sheep / Mouton
3. Race
Mixed Breed
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Réveil difficile
- Specify - Down, unable to get up
- Symptôme - Tremblements musculaires
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-43941628 - The reporter, an animal owner, indicated that his sheep may have been exposed to corn seed treated with the active ingredients thiabendazole, thiamethoxam, mefenoxam, fludioxonil, azoxystrobin, abamectin, and sedaxane. The evening before contact with the registrant, the reporter indicated that two of his female, adult, mixed breed sheep of unknown age and weight accidently ate an unknown amount of the product. On the day of contact with the registrant, the sheep had tremors and were unable to get up. The reporter was advised to get veterinary attention for the sheep and to treat them symptomatically as abamectin toxicity might explain the sheep's symptoms. Multiple follow-up calls were placed to assist the reporter and his veterinarian in treatment of the sheep, but they died somewhere between the day of initial contact and eight days after initial contact. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Sheep / Mouton
3. Race
Mixed Breed
4. Nombre d'animaux touchés
65
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.12
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
50
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - Buggy eyes
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - Opisthotonos
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-43941628 - The reporter, an animal owner, indicated that his sheep may have been exposed to corn seed treated with the active ingredients thiabendazole, thiamethoxam, mefenoxam, fludioxonil, azoxystrobin, abamectin, and sedaxane. The evening before contact with the registrant, the reporter indicated 65 of his 8-week-old, 50-pound, mixed breed sheep of unknown gender accidently ate an unknown amount of the product. On the day of contact with the registrant, some of the sheep had tremors and were unable to get up; others were dead. The reporter was advised to get veterinary attention for the sheep and to treat them symptomatically as abamectin toxicity might explain the sheep's symptoms. Some of the sheep developed additional symptoms of buggy eyes and opisthotonos. Multiple follow-up calls were placed to assist the reporter and his veterinarian in treatment of the sheep. All died somewhere between the day of initial contact and eight days after initial contact. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Sheep / Mouton
3. Race
Mixed Breed
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Symptôme - Réveil difficile
- Specify - Down, unable to get up
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-43941628 - The reporter, an animal owner, indicated that his sheep may have been exposed to corn seed treated with the active ingredients thiabendazole, thiamethoxam, mefenoxam, fludioxonil, azoxystrobin, abamectin, and sedaxane. The evening before contact with the registrant, the reporter indicated two of his female, adult, mixed breed sheep of unknown age and weight accidently ate an unknown amount of the product. On the day of contact with the registrant, the sheep had tremors and were unable to get up. The reporter was advised to get veterinary attention for the sheep and to treat them symptomatically as abamectin toxicity might explain the sheep's symptoms. Multiple follow-up calls were placed to assist the reporter and his veterinarian in treatment of the sheep. During a follow-up eight days after initial contact, the sheep were doing well. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici