Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-2565
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
20-MAR-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27583
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: ADVANTAGE II MEDIUM DOG
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- PYRIPROXYFEN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
Specify Type: sur le cou du chien
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Avec un ongant tube appliquer derriere le cou du chien avec dose recommander du vet.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Fox Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblement
- Specify - les pattes arrieres tremblement
- Peau
- Symptôme - Éruption cutanée
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Crise
- Symptôme - Raideur
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Specify - essouflement
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - incapable de bouger
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Euthanised / Euthanasie
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Nous avons constater apres un jour deux des tremblements et eruption cutane ont ete observer et en suite des raideur musculaire 3 dans la meme journee genre crise epileptique les jours toujours des tremblements mais moins de crise plus espace le 31 mars nous avons contacte un veterinaire par telephone selon les symptomes elle mentionne que ca ressemble a des crise epileptique doit voir le chien pour verifier et prendre des prises de sang nous avion dit au vet que nous avions donne le produit elle contacte la compagnie et me rappelle en disant aucun rapport avec le produit. Nous avons vu la veterinaire 5 avril car le chien allais vraiment pas bien incapable de bouger le pattes arrieres tremblement et essouflement diag provisoire epileptiqueidiopatique ou lesion intra cranienne recommandation hospitalisation 24h ou retourne a la maison avec medication au 6h et hemato-biochimi recommander ne peut me dire si va fonctinne nous avons decider d'arreter ses souffrances et avons proceder a leuthanisie en arrivant a la maison avons vu sur internet www.protegez-vous.ca/les-nouvelles/2010-03/antipuces.html que selon sante canada que les produits anti parasite pour chien pourrait cause tout les symptomes que mon chien avait sauf vomissement f'ai appeller bayer semble avoir en manque de comprehension avec vet ensuite ils ont pris charge du chien pour faire une necropsie aucun cause precise pourrait etre des crises epileptique style idiopatique ou le produit car contient insecticides imidaclopride avec les rougeur et les symptomes qu'est qui a causer tout ca?
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Non applicable
19. Donner des renseignements additionnels ici