Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-1227

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-43074047

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-JAN-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Demand CS Insecticide

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Goutte au nez
  • Symptôme - Congestion nasale
  • Symptôme - Asthme

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Daily living

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-43074047 - The reporter indicated that he, his wife and daughter had been exposed to an insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin. The reporter stated that the product had been applied by a PCO in his apartment about 23 or 22 days prior to his initial call. The reporter re-entered his home 6 hours after the product had been applied but his wife and 7 month old daughter re-entered the home 3-5 days after the product had been applied. The reporter indicated that during the 3-5 days his wife was away he kept the windows open to ventilate the apartment but he developed diarrhea and nasal congestion and indicated that when he blew his nose there was a small amount of blood in the mucous. At the time of the call the reporter still had some diarrhea. The daughter was fine when she returned to the apartment but about 2 days prior to the initial call (20-21 days after the product had been sprayed) his wife unpacked some boxes that had been sprayed and about 10-15 minutes after unpacking the boxes the reporter¿¿¿¿¿¿s 7-month-old daughter started sneezing and on the morning of initial contact they found that she had a slight fever. The reporter¿¿¿¿¿¿s wife indicated that she had asthma or allergy type symptoms, persistent nasal discharge, a stuffy nose, and it felt like she had a head cold. She did not indicate when these symptoms had developed or how long they had been present. The reporter was advised that inhalation of the fumes may cause transient respiratory irritation. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: <=1 yr / < = 1 an

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Éternuement

• General
  • Symptôme - Fièvre

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Daily living

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-43074047 - The reporter indicated that he, his wife and daughter had been exposed to an insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin. The reporter stated that the product had been applied by a PCO in his apartment about 23 or 22 days prior to his initial call. The reporter re-entered his home 6 hours after the product had been applied but his wife and 7 month old daughter re-entered the home 3-5 days after the product had been applied. The reporter indicated that during the 3-5 days his wife was away he kept the windows open to ventilate the apartment but he developed diarrhea and nasal congestion and indicated that when he blew his nose there was a small amount of blood in the mucous. At the time of the call the reporter still had some diarrhea. The daughter was fine when she returned to the apartment but about 2 days prior to the initial call (20-21 days after the product had been sprayed) his wife unpacked some boxes that had been sprayed and about 10-15 minutes after unpacking the boxes the reporter¿¿¿¿¿¿s 7-month-old daughter started sneezing and on the morning of initial contact they found that she had a slight fever. The reporter¿¿¿¿¿¿s wife indicated that she had asthma or allergy type symptoms, persistent nasal discharge, a stuffy nose, and it felt like she had a head cold. She did not indicate when these symptoms had developed or how long they had been present. The reporter was advised that inhalation of the fumes may cause transient respiratory irritation. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion nasale
  • Symptôme - Saignement du nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 6

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Daily living

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-43074047 - The reporter indicated that he, his wife and daughter had been exposed to an insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin. The reporter stated that the product had been applied by a PCO in his apartment about 23 or 22 days prior to his initial call. The reporter re-entered his home 6 hours after the product had been applied but his wife and 7 month old daughter re-entered the home 3-5 days after the product had been applied. The reporter indicated that during the 3-5 days his wife was away he kept the windows open to ventilate the apartment but he developed diarrhea and nasal congestion and indicated that when he blew his nose there was a small amount of blood in the mucous. At the time of the call the reporter still had some diarrhea. The daughter was fine when she returned to the apartment but about 2 days prior to the initial call (20-21 days after the product had been sprayed) his wife unpacked some boxes that had been sprayed and about 10-15 minutes after unpacking the boxes the reporter¿¿¿¿¿¿s 7-month-old daughter started sneezing and on the morning of initial contact they found that she had a slight fever. The reporter¿¿¿¿¿¿s wife indicated that she had asthma or allergy type symptoms, persistent nasal discharge, a stuffy nose, and it felt like she had a head cold. She did not indicate when these symptoms had developed or how long they had been present. The reporter was advised that inhalation of the fumes may cause transient respiratory irritation. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.