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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-0722

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma case: 1-42749242

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 1735 Market Street

Ville: Philadelphia

État: Pennsylvania

Pays: USA

Code postal /Zip: 19103

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-DEC-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

17-DEC-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Dragnet

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

1-42749242 - The PCO applied the product directly on food and dishes in the apartment and while the reporter's cats were in the application site.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Gorge irritée
  • Oeil
    • Symptôme - Irritation de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Daily living

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-42479146 - The reporter indicated that she, her husband and her two cats were exposed to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter stated that a PCO applied the product inside the apartment on the day of initial contact while her husband was sleeping in a bedroom in the apartment and while her cats were wondering around in the treated rooms. The reporters husband woke-up while the PCO was in the apartment and when the husband opened the bedroom door the PCO got frightened and ran away. Per the reporter the PCO had sprayed all over the apartment including in the kitchen on their food and dishes. The reporter states that both of her cats; a Maine coon (Subform III #1) and a Norwegian Forest cat (Subform III #2) became lethargic, developed tremors and had breathing difficulties after the exposure. The cats were brought to the veterinarian where they were bathed and treated with methocarbamol and at the time of the call they were doing a little better. The reporter (Subform II #1) and her husband (Subform II #2) had irritated eyes and throat and initially her husband had difficulty breathing but that was better at the time of the call. Her husband also vomited and he developed hives which were still an issue at the time of the call. On follow-up call, ten days later, the reporter indicated that her throat was still sore and she was worried her cats also had sore throats because they were not drinking water like they used to. The reporter also indicated that the cats had been snoring sometimes since the exposure. The reporters husband still had hives that intermittently flared up. He was taking Benadryl, which helped, but the hives keep coming back. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Gorge irritée
  • Oeil
    • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • Peau
    • Symptôme - Urticaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Daily living; including sleeping near application site while product was applied

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-42479146 - The reporter indicated that she, her husband and her two cats were exposed to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter stated that a PCO applied the product inside the apartment on the day of initial contact while her husband was sleeping in a bedroom in the apartment and while her cats were wondering around in the treated rooms. The reporters husband woke-up while the PCO was in the apartment and when the husband opened the bedroom door the PCO got frightened and ran away. Per the reporter the PCO had sprayed all over the apartment including in the kitchen on their food and dishes. The reporter states that both of her cats; a Maine coon (Subform III #1) and a Norwegian Forest cat (Subform III #2) became lethargic, developed tremors and had breathing difficulties after the exposure. The cats were brought to the veterinarian where they were bathed and treated with methocarbamol and at the time of the call they were doing a little better. The reporter (Subform II #1) and her husband (Subform II #2) had irritated eyes and throat and initially her husband had difficulty breathing but that was better at the time of the call. Her husband also vomited and he developed hives which were still an issue at the time of the call. On follow-up call, ten days later, the reporter indicated that her throat was still sore and she was worried her cats also had sore throats because they were not drinking water like they used to. The reporter also indicated that the cats had been snoring sometimes since the exposure. The reporters husband still had hives that intermittently flared up. He was taking Benadryl, which helped, but the hives keep coming back. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Maine Coon

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblement
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-42479146 - The reporter indicated that she, her husband and her two cats were exposed to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter stated that a PCO applied the product inside the apartment on the day of initial contact while her husband was sleeping in a bedroom in the apartment and while her cats were wondering around in the treated rooms. The reporters husband woke-up while the PCO was in the apartment and when the husband opened the bedroom door the PCO got frightened and ran away. Per the reporter the PCO had sprayed all over the apartment including in the kitchen on their food and dishes. The reporter states that both of her cats; a Maine coon (Subform III #1) and a Norwegian Forest cat (Subform III #2) became lethargic, developed tremors and had breathing difficulties after the exposure. The cats were brought to the veterinarian where they were bathed and treated with methocarbamol and at the time of the call they were doing a little better. The reporter (Subform II #1) and her husband (Subform II #2) had irritated eyes and throat and initially her husband had difficulty breathing but that was better at the time of the call. Her husband also vomited and he developed hives which were still an issue at the time of the call. On follow-up call, ten days later, the reporter indicated that her throat was still sore and she was worried her cats also had sore throats because they were not drinking water like they used to. The reporter also indicated that the cats had been snoring sometimes since the exposure. The reporters husband still had hives that intermittently flared up. He was taking Benadryl, which helped, but the hives keep coming back. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Norwegian Forest Cat

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblement
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-42479146 - The reporter indicated that she, her husband and her two cats were exposed to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter stated that a PCO applied the product inside the apartment on the day of initial contact while her husband was sleeping in a bedroom in the apartment and while her cats were wondering around in the treated rooms. The reporters husband woke-up while the PCO was in the apartment and when the husband opened the bedroom door the PCO got frightened and ran away. Per the reporter the PCO had sprayed all over the apartment including in the kitchen on their food and dishes. The reporter states that both of her cats; a Maine coon (Subform III #1) and a Norwegian Forest cat (Subform III #2) became lethargic, developed tremors and had breathing difficulties after the exposure. The cats were brought to the veterinarian where they were bathed and treated with methocarbamol and at the time of the call they were doing a little better. The reporter (Subform II #1) and her husband (Subform II #2) had irritated eyes and throat and initially her husband had difficulty breathing but that was better at the time of the call. Her husband also vomited and he developed hives which were still an issue at the time of the call. On follow-up call, ten days later, the reporter indicated that her throat was still sore and she was worried her cats also had sore throats because they were not drinking water like they used to. The reporter also indicated that the cats had been snoring sometimes since the exposure. The reporters husband still had hives that intermittently flared up. He was taking Benadryl, which helped, but the hives keep coming back. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici