Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-0006
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 140153545
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-DEC-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
29-NOV-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26493
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Powerspot Flea and Tick Control for Dogs Over 14 kg (30 Lbs)
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
2
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On November 28, 2014 the owner applied the product onto the dog.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
American Pit Bull Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
11.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
60.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Autre
- Specify - Skin problems
- Symptôme -
- Symptôme - Perte de cheveux
- Symptôme - Dermatite
- Sang
- Symptôme - Hémorragie
- Specify - serosanguinous discharge and a small amount of blood, which was oozing slowly, not dripping)
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On November 29, 2014 the owner noticed at the site of application the dog had skin problems (the fur had become hard and crispy), so they bathed the dog with Dawn dishsoap. On November 30, 2014 the owner noticed the dog developed pruritus, alopecia, and dermatitis (application site is raw and owner noted serosanguinous discharge and a small amount of blood, which was oozing slowly, not dripping). The owner then provided wound management by applying a hot spot spray and bandage. On December 3, 2014 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS technician stated the risk is for dermal hypersensitivity and paresthesia. The APSS technician recommended the owner discontinue product usage (hot spray and also agent with permethrin), taking the dog to the veterinarian (immediately for evaluation and treatment of the skin), having the veterinarian call for information.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
Signs expected to be mild and self-limiting.