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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-6571

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-42306372

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScienc Inc

Adresse: Suite 200, 160 Quarry Park Blvd SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1209-71004

Nom du produit: Sevin Ready to Use 5% Dust Bug Killer 1lb bottle

• Matière active
  • CARBARYL
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Symptôme - Inconscience

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

3

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

10/28/2015 2:55:13 PM Sevin 5% dustHx: Caller used this product to dust poultry last Wednesday (10/21/15). The poultry were dusted outdoors and the caller was wearing gloves. When she was dusting poultry her girlfriend, (name) was sitting next to her. The following day (10/22/15) the caller was having trouble breathing and symptoms have gotten worse and worse since that time. She tried all the OTC cold medicines but nothing helped. Caller's girlfriend has been in the hospital for the past 3 days. Her main symptoms are respiratory but she also has had weakness and almost blacked out. They have run numerous blood tests but have not been able to figure out what is wrong with her. A: - Inhalation of smaller amounts of the dust may lead to respiratory irritation. Patients with respiratory irritation are more prone to secondary infections. - There is no specific antidote for this type of exposure treatment is symptomatic and supportive care. - If enough of the product is inhaled systemic toxicity is possible and the following symptoms may be seen: severe vomiting and diarrhea, watery eyes, blurred vision, headache, sweating, excess salivation, tremors (more common with small children or animals) and difficulty breathing. - Typically these symptoms are short term (only lasting about 24 hours). -Agreed with seeking medical attention at this time since you are still having trouble breathing. - There are specific blood tests that be run to check for carbamate toxicity. - Atropine is the medication that a HCP can give for a patient who is suffering from systemic toxicity to this product. - When you go to a HCP bring the product and our phone number. - Please call back if any additional concerns or questions arise. 10/28/2015 3:20:13 PM reviewed, notified client 10/30/2015 1:39:19 PM (name) (name) to (name): Left message on voicemail with case number and callback number. 11/1/2015 12:08:41 PM CB #2 LMOM with call back number (phone number) and case number asking for return call and follow-up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.