Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-6518

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1633254

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JUN-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUN-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25303      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid Max Wasp & Hornet Foam Bug Killer 500g - Canada

• Matière active
  • D-TRANS ALLETHRIN
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Boston Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.50

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia

• General
  • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
  • Specify - Abnormal Gum Color

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• General
  • Symptôme - Faiblesse
  • Specify - very weak

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

6/23/2015 Caller is a veterinary technician at a clinic treating a dog. The owner sprayed a wasp/hornet nest yesterday, and while doing so the dog was found ingesting some of the mist or the dying bugs falling from the nest. Today the dog was again ingesting the dying bugs, and 30 minutes ago developed shortness of breath, white mucous, and blue gums. The veterinarian noted that the dog's heart rate was high and the dog was very weak. The dog was put on oxygen and given intravenous fluids. Symptoms have subsided while the dog has been on oxygen. The gums are now noted to be very white.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.