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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-6424

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1644269

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-JUL-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-120-3240

Nom du produit: Tomcat Mouse Killer I (refillable resistant bait station)

  • Matière active
    • BROMETHALIN
      • Garantie/concentration .01 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Border Collie

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

75.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Sang
    • Symptôme - Leucoytose
  • Oeil
    • Symptôme - Dilatation de la pupille
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Infection in shoulder
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Allongé
  • General
    • Symptôme - Perte de la voix
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte d'appétit
    • Specify - decreased appetite

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed or documented exposure.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 7/10/2015 a pet owner reported that his 7 year old, 75 lb Border Collie became acutely ill, describing him as recumbent, unable to rise, having difficulty breathing with dilated pupils. The owner remarked that his tenant uses a lot of different rodenticides on the property and he suspects she is not using them safely (not securing them in bait stations). He did see a bag of this product on a table that his dog would have been able to reach although he does not know if the bag was disturbed. He also stated that he realized the dog may not have ingested the product. Immediate veterinary care was recommended due to the severity of the clinical signs. On 7/17/15 the pet owner called back to report his dog appeared to be recovering but had also began vomiting and developed a decreased appetite. He had not sought veterinary care. On 7/20/2015 the pet owner called back to report that he had found an empty container of this product and assumed his dog had ingested the bait. He also reported the dog continued to decline and was losing the ability to stand due to weakness. By this point, the dog had been examined by a veterinarian who thought the dog was suffering from a ruptured cancerous tumor or another etiology. She did not think the dog was suffering from bromethalin intoxication. The dog owner sought a second opinion and was told that his dog had a high white blood cell count and a possible shoulder infection secondary to a possible dog bite. On 7/26/15 the pet owner reported the dog had lost the ability to bark and had died at home. At some point prior to death, the dog had been examined by another veterinarian who had suspected the dog could also have an infection secondary to a dog bite. This veterinarian also did not suspect the dog was suffering from bromethalin intoxication.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.