Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-6270

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-42189973

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-OCT-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-78

Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Powder for Cats

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 3.3 %

7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - acted like they had brain tumors
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Insuffisance pulmonaire
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Oeil
    • Symptôme - Dilatation de la pupille

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-42189973 - The reporter, a pet owner, indicated that her cats were exposed to an insecticidal powder containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter applied the product to her cats about one month prior to initial contact with the registrant. The reporter refused to indicate how many cats she owned but seven of her cats died within 15 days after product use. The cats that died were between the ages of 3 to 15 years old and after the product was applied all the cats were licking each other and ingesting the powder. The reporter does not remember all the symptoms the cats had prior to death but indicates that one of the cats (Subform III #3) had a seizure and then died soon after. All of the seven cats were lethargic, had dilated pupils, acted like they had brain tumors and had respiratory failure prior to death. The reporter did not indicate if she sought veterinary care for any of the animals. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

5

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - acted like they had brain tumors
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Insuffisance pulmonaire
  • Oeil
    • Symptôme - Dilatation de la pupille

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-42189973 - The reporter, a pet owner, indicated that her cats were exposed to an insecticidal powder containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter applied the product to her cats about one month prior to initial contact with the registrant. The reporter refused to indicate how many cats she owned but seven of her cats died within 15 days after product use. The cats that died were between the ages of 3 to 15 years old and after the product was applied all the cats were licking each other and ingesting the powder. The reporter does not remember all the symptoms the cats had prior to death but indicates that one of the cats (Subform III #3) had a seizure and then died soon after. All of the seven cats were lethargic, had dilated pupils, acted like they had brain tumors and had respiratory failure prior to death. The reporter did not indicate if she sought veterinary care for any of the animals. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - acted like they had brain tumors
    • Symptôme - Crise
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Insuffisance pulmonaire
  • Oeil
    • Symptôme - Dilatation de la pupille

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-42189973 - The reporter, a pet owner, indicated that her cats were exposed to an insecticidal powder containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter applied the product to her cats about one month prior to initial contact with the registrant. The reporter refused to indicate how many cats she owned but seven of her cats died within 15 days after product use. The cats that died were between the ages of 3 to 15 years old and after the product was applied all the cats were licking each other and ingesting the powder. The reporter does not remember all the symptoms the cats had prior to death but indicates that one of the cats (Subform III #3) had a seizure and then died soon after. All of the seven cats were lethargic, had dilated pupils, acted like they had brain tumors and had respiratory failure prior to death. The reporter did not indicate if she sought veterinary care for any of the animals. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici