Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-5814
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 150142484
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
15-OCT-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MISSOURI
6. Date de la première observation de l'incident.
14-OCT-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 67517-66-270
Nom du produit: Just One Bite EX Bait Block 0.5 Oz
- Matière active
- BROMETHALIN
- Garantie/concentration .01 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
American Pit Bull Terrier Mix
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.83
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Vomit
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On October 12, 2015 the owner's girlfriend found the dog playing with the block in his mouth. On October 14, 2015 the dog developed anorexia, started vomiting, and later that evening developed lethargy. On October 15, 2015 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated bromethalin is a neurotoxic rodenticide and signs include hind limb weakness, paralysis, and seizures. The APSS assistant recommended taking the dog to the veterinarian, having the veterairnian call for information, and calling back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have an low likelihood of causing the clinical situation. On October 18, 2015 an APSS technician called the owner to follow-up. The owner stated he took the dog to the veterinarian where no treatment was done for him. On October 15, 2015 the dog died at home. A necropsy was not available.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unknown Canine Domestic Unspecified Mix
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.19
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Vomit
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On October 12, 2015 the owner's girlfriend found the dog playing with the block in his mouth. On October 14, 2015 the dog developed anorexia, started vomiting, and later that evening developed lethargy. On October 15, 2015 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated bromethalin is a neurotoxic rodenticide and signs include hind limb weakness, paralysis, and seizures. The APSS assistant recommended taking the dog to the veterinarian, having the veterairnian call for information, and calling back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have an low likelihood of causing the clinical situation. On October 18, 2015 an APSS technician called the owner to follow-up. The owner stated the dogh as made improvements and is being treated with an unknown dose and duration of Vitamin K1 from DVM.