Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-5088
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-41737042
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.
Adresse: 110 Hopkins Drive
Ville: Randolph
État: Wisconsin
Pays: USA
Code postal /Zip: 53956
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
30-AUG-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MICHIGAN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 61282-12
Nom du produit: Ramik Green Bait Packs
- Matière active
- DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
- Garantie/concentration .005 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
60
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Hémorragie rectale
- Specify - blood dripping from rectum
- General
- Symptôme - Enflure
- Specify - Oral swelling
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomissement sanguinolent
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-41737042 - The reporter, a pet owner, indicated that his dog was exposed to a rodenticide containing the active ingredient diphacinone. The reporter indicated that he had found the product wrapper along with some pieces of the product in his back yard about 3-4 days prior to initial contact with the registrant. The reporter also indicated that they do not use the product and he was uncertain how it ended up in the back yard. One day prior to his initial call the reporters 10 year old, male, 60 pound dog developed oral swelling and was seen briefly by a veterinarian but the veterinarian asked that the dog come back in next week for additional evaluation and the dog was sent home without any medications. On the day of initial contact the dog had started vomiting blood and was dripping blood from its rectum. The reporter was advised to seek immediate medical attention. If symptoms were from this product, the antidote, vitamin K1 could be given. On follow-up call, two days later, the reporter indicated that the dog was brought to the veterinarian where a blood transfusion was recommended but due to limited finances this was declined, the dog was brought home and died 30 minutes later. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici