Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-4972
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-41157688
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScienc Inc
Adresse: Suite 200, 160 Quarry Park Blvd SE
Ville: Calgary
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2C 3G3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
05-JUL-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
28-JUN-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 432-1211-71004
Nom du produit: Sevin Ready to Use Bug Killer Spray
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système rénal
- Symptôme - Autre
- Specify - Infection, Unable to determine
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 1
Hour(s) / Heure(s)
Quelle était l'activité? Please refer to field 13.
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
7/5/2015 2:37:35 PM Garden Sevin RTU SprayEPA 432-1211-71004Hx: Caller reports that she applied the product last Sunday. An hour later, her adult son touched wet product. The following night, her son had significant throat irritation and could not swallow. Her son ended up going to the hospital where they also discovered he had a kidney infection and is generally very ill. The doctors have not been able to diagnose him. A: -Product contains an insecticide called Carbaryl -A touch, taste, or lick of the product is unlikely to result in any health concerns. -Dermal contact may cause dermal irritation or redness, and contact with the mouth may cause a temporary bad taste.-The symptoms you are describing are not consistent with product exposure.-CB prn
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.