Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-4492

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1648407

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUL-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUL-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25303      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid Max Wasp & Hornet Foam Bug Killer 500g - Canada

• Matière active
  • D-TRANS ALLETHRIN
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Diminution de l'acuité visuelle

• General
  • Symptôme - Faiblesse

• Peau
  • Symptôme - Fourmillement

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/16/2015 Caller was spraying the product yesterday when the nozzle fell off. Caller taped the nozzle back into place, and continued spraying. The product leaked out around the nozzle and onto her hands and arms. Caller continued to spray, and noticed that her arms felt like they were tingling. The tingling subsided 10 minutes after she washed her hands and arms. Today caller feels weak, lightheaded, and states that her vision was dark (similar to coming inside on a bright day) for about 15 minutes where she was barely able to see. Caller has been drinking water, and states that her blood pressure and heart rate are both normal. Follow-up was attempted on 7/24/2015 A, however, there was no answer, and no way to leave a message.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Product has a very wide margin of safety, such that even direct skin contact with the liquid pesticide would not be expected to produce such systemic symptoms as lightheadedness and weakness. Dermal contact may be associated with transient paresthesia.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Pressurized product /Prod. sous pression

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'utilisation du produit

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une blessure potentielle

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

7/16/2015 Caller was spraying the product yesterday when the nozzle fell off. Caller taped the nozzle back into place, and continued spraying. The product leaked out around the nozzle and onto her hands and arms. Caller continued to spray, and noticed that her arms felt like they were tingling. The tingling subsided 10 minutes after she washed her hands and arms. Today caller feels weak, lightheaded, and states that her vision was dark (similar to coming inside on a bright day) for about 15 minutes where she was barely able to see. Caller has been drinking water, and states that her blood pressure and heart rate are both normal. Follow-up was attempted on 7/24/2015 A, however, there was no answer, and no way to leave a message.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Product has a very wide margin of safety, such that even direct skin contact with the liquid pesticide would not be expected to produce such systemic symptoms as lightheadedness and weakness. Dermal contact may be associated with transient paresthesia.