Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-4403

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: A150080757

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450-1st Street S.W.

Ville: Alberta

État: Calgary

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-JUN-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: SOUTH DAKOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-JUN-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-597

Nom du produit: Chaparral Specialty Herbicide

• Matière active
  • AMINOPYRALID (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
    • Garantie/concentration 62.13
  • KAOLIN
    • Garantie/concentration 2.7
  • METSULFURON-METHYL
    • Garantie/concentration 9.45
  • TITANIUM DIOXIDE
    • Garantie/concentration .1

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: 2,4-D (not specified agent id)

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS ACID)
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Concentrate

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Owner applied the product on his pasture 6/13 and 6/14 in the afternoon.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Quarter Horse (Equine)

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1200

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The horse was found dead on June 16th. Owner stated he applied the product per label instructions. This horse was in the pasture with 3 others and her 2 week old colt. Owner is wondering if the product could react with a plant to cause toxicity.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Unlikely that grazing in pasture with properly applied herbicide would cause illness, let alone sudden death - especially with 3 still healthy horses and this mare's 2 week old foal in same enclosure. Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. Unless horse was grazing newly treated toxic plants, this product is unlikely involved.