Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-3229
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: NEU 30012 28May15 1
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): W. Neudorff GmbH KG
Adresse: #11-6782 Veyaness Road
Ville: Saanichton
État: BC
Pays: Canada
Code postal /Zip: V8M 2C2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
05-JUN-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
28-MAY-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 30012
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Finalsan Pro Commercial Concentrate
- Matière active
- AMMONIUM SALT OF FATTY ACID
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
16.67
Unités: %
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied at a commercial property using a truck mounted spray system with a handheld Lesco spray gun. The product was sprayed on hard surfaces for vegetation control.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Brûlures (superficielles)
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Pantalon long
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
While spraying hard surface areas for vegetation control, spray droplets landed on the applicators pant legs. Applicator did not notice until later in the day. That evening he noticed a skin burn on his leg above the boot line. He stated it felt like and resembled a sun burn. It disappeared after 4 -5 days.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.