Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-3125

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Rocky Mountain Poison and Drug case #5482444

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): LOVELAND Products Canada, Inc.

Adresse: 789 Donnybrook Drive

Ville: Dorchester

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N0L1G5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-JUL-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

09-JUN-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27884      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PAR III TURF HERBICIDE

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
    • MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? child playing on lawn

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Case Information Date/Time: 07/14/15 10:01Patient 1 Information Patient Female Weight: 40.0 lbs / 18.1 Kgs Pregnant: NA Patient 1 Exposure Information Exposure Site: Residence Caller's Residence Reason Detail: Contaminated Environment UEUnintentional Environmental Occupational: No Acuity: Acute Product Name: Par III Turf Herbicide Time Of Exposure: 1.00 Months ago Route: Dermal Exposure Duration: 1.5 Hours Body Part: Generalized Patient 1 Clinical Effects Effects Present: Respiratory Short of breath Relatedness: Related Onset: 2.00 Hours after exp Effects Present: Neurological Ataxia Relatedness: Related Onset: 2.00 Hours after exp Effects Present: Dermal Rash Relatedness: Related Onset: 3.00 Hours after exp Patient 1 Management Information Type: In HCF Result: Treated Evaluated and Released SubType: Private HCF Provider Patient 1 Therapy Information Therapy Type: Dilute/irrigate/wash Recommendation: Recommended Patient 1 Outcome Medical Outcome: Minor Effect Duration: Unknown Industry Outcome: Minor Industry Duration: Unknown Causation: Related EPA Code: HD

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Caller states her daughter was exposed to some Par III Turf Herbicide on June 9th. Caller states the townhouse complex that she lived had the lawn sprayed with the Par III Turf Herbicide.Caller states there was no notification that product had been sprayed. Caller states child was outside playing in the lawn and rolling around in the grass for about 1.5 hrs. Caller states about 1 hr later child developed ataxia and shortness of breath. Child took a nap and woke with rash. Caller states child has seen her PMD and was treated with steroids. Caller states she continues to have outbreaks of rash. GH NKDA No meds. Acute pediatric dermal exposure. Exposure: Par III Turf Herbicide R. Reviewed with caller since having ongoing symptoms recommend reevaluation by MD. Caller to call if further concerns or questions. CC/TE Therapies: Dilute/irrigate/wash(Recommended), washed affected areas