Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-2962
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-40954468
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-JUN-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: SOUTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
16-JUN-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1260
Nom du produit: Optigard Ant Gel Bait
- Matière active
- THIAMETHOXAM
- Garantie/concentration .01 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Scottish Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
19
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
- General
- Symptôme - Fièvre
- Symptôme - Mort
- Foie
- Symptôme - Grossissement du foie
- Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
1
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-40954468 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog may have been exposed to an insecticide containing the active ingredient thiamethoxam. The reporter stated that a PCO applied this product in her home no exposure to the product was witnessed but two days prior to initial contact with the registrant she woke up and found her 12-year-old, 19 pound, female Scottish terrier in the bathroom with evidence of vomiting and diarrhea in the home. The dog was brought to the ER clinic that morning where it was found to have a fever of 106F, slight elevations in liver enzymes and an enlarged liver was seen on radiographs. The dog was started on IV fluids and antibiotics but died later that evening. At the time of death the veterinarian recommended a necropsy but it was declined. The reporter was advised that the described symptoms are not consistent with exposure to this product. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici