Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-2821
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: INRI-0225
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: 295 Henderson Drive
Ville: Regina
État: SK
Pays: Canada
Code postal /Zip: S4N 6C2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
31-MAY-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: INDIANA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 264-1066
Nom du produit: Corvus Herbicide
- Matière active
- ISOXAFLUTOLE
- Garantie/concentration 19 %
- THIENCARBAZONE-METHYL
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
I just wanted to let you know that your product, Corvus, was applied to the field east of my farm two days ago. My (age) daughter is very sick because of it. Her nervous system is completely on fire. She is having seizures and she is totally "gone." I have spent the past eight years undoing all the damage done by the medical community and the fake, crap sold as "food" in the U.S. My daughter is a beautiful, young girl with a wonderful life ahead of her. However, the summer wrecks her health because of the constant barrage of toxic crap sprayed all around us. I raise most of our food because I refuse to feed my family the GMO, pesticide laden crap in the grocery store. I am tired and I'm sick of watching my children suffer. I know NO ONE at your company cares, otherwise you wouldn't poison the whole world. I am a caring, compassionate person but right now I just wish that whoever is making billions of dollars at the expense of poisoning my children would have to watch their child suffer the way mine do. I hope you sleep well at night knowing what you promote is slow genocide. I will prevail though, my farm goes up for sale next week and I will find a place away from the poisoned, toxic land where I grew up. Iam an educated woman, well versed in alternative therapies so I don't need your chemicals or your medicine. Once again I KNOW you could care less but I also believe there is a God in heaven and one day we will all stand before Him. I hope you have a good answer for the atrocities you're committing against humanity, I'm sure Hitler and Stalin did as well.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.