Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-2605
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Rocky Mountain Poison and Drug case #5468928
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): LOVELAND Products Canada, Inc.
Adresse: 789 Donnybrook Drive
Ville: Dorchester
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N0L1G5
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
22-JUN-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
17-JUN-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27884
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: PAR III TURF HERBICIDE
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: GRASS
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
(name) 06/17/15 10:49 S: Caller is calling about the Par 3 Herbicide She spoke to the person/phone number on the package. She was sent to an incident response center. She was then sent somewhere else. Given a Customer service number. Called them. Gave her a name Scott who sent her around to another number. And then finally to us. She is calling to find out if this product killed their sheep. Sprayed according to the package Weeds cut down prior to spraying. Sheep were allowed to graze and died. What they want to know is, it says that it is safe with children and animals. They are looking for a reassurance that the Par 3 is not what cause the problem This was in the last week. Not 100% sure on when sheep grazed Thinks within 48 hours of the field being treated. The package said 24 hours would be ok O: sheep died. A: Sheep acute ingestion of grass that had been exposed to the Par III Herbicide. Per Agrium Retail Guidelines for Animal Exposure. Warm Transfer to the NAPCC R: Provided case number to caller. Will transfer to the NAPCC Provided information to (first name) she is going to get her vet to handle this case. Dr (name) # Warm conferenced. Call prn bjb
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Sheep / Mouton
3. Race
unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Patient 1 Information Patient Name: Gender: Unknown Receptor: Animal Address: Age: unknown age Weight: Not Specified City, State, Zip, Cntry: USA Phone: Species: Sheep Breed: Patient 1 Exposure Information Exposure Site: Workplace Reason Detail: Adverse Reaction Chemical AROAdverse Reaction Other Occupational: No Acuity: Unknown Product Name: Par III Turf Herbicide Time Of Exposure: Unknown Route: Ingestion Amount Of Exposure: unknown Certainty: estimate Duration: Patient 1 Clinical Effects Effects Present: Cardiovascular Asystole Relatedness: Unknown if related Onset: Unknown Patient 1 Management Information Type: Veterinary Services Result: Callback not necessary SubType: Transferred to NAPCC Patient 1 Therapy Information Patient 1 Outcome Medical Outcome: Death Effect Duration: Industry Outcome: Death Industry Duration: Unknown Causation: Unknown if Related EPA Code: DA
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Please find included in submission, the case information form from Rocky Mountain Poison and Drug Center.