Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2602

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUN-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27972      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: NUFARM TRILLION TURF HERBICIDE

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, POTASSIUM SALT, OR SODIUM SALT)
  • MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Applied with a spray hose on condo property's lawn, on everything (not spot treatment). According to the condo's lawn care contractor, I believe the pesticide was mixed with a fertilizer called Green with Envy 16-8-3 (MSDS #GWE-14-LPI), and a urea fertilizer mixed with water and potash, applied at 0.34 kg/100 square meters.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - my lungs hurt

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

If my windows were open longer than a minute, I got a severe headache, which took a few hours to go away once closing the windows. If my windows were open longer than a few minutes, my lungs hurt and I had chest pains, symptoms which took a few hours to go away once closing the windows. If my windows were open longer than a few minutes, I felt nauseous, and this took a few hours to go away once closing the windows. I could smell the lawn treatment for an entire month after application, and had these symptoms for the entire month, if I opened the windows or went out on my patio at all.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

There was no warning posted about the lawn being treated, and it was very hot that day, so my windows were all open when the spraying happened, for about 10 minutes until I noticed the lawn was being sprayed. The spraying was within 3 meters of the window I was sitting by. It took an entire day with 3 air purifiers running on high to clear the air inside my condo. Whenever I had to crack the windows open (e.g. if it was too hot in the house or I had to water the plants on my patio), it would take hours to clear the air again. I was exposed to the pesticide every day until it dissipated completely a month later, for as long as I had to be exposed to the outside air via my windows or patio, and whenever I walked outside the building's front door past the building's front lawn.