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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2471

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2015-20

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): MONSANTO CANADA INC.

Adresse: 180 KENT STREET, SUITE 810

Ville: OTTAWA

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-JUN-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 264-789-524

Nom du produit: Acceleron IC-609

  • Matière active
    • CLOTHIANIDIN
      • Garantie/concentration 48 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 264-988-524

Nom du produit: Acceleron DC-509

  • Matière active
    • IPCONAZOLE

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 264-989-524

Nom du produit: Acceleron DX-709

  • Matière active
    • TRIFLOXYSTROBIN (CGA 279202)
      • Garantie/concentration 22 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Pneumonie
  • Sang
    • Symptôme - Hypokaliémie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • Sang
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Alkalosis
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Confusion
    • Symptôme - Autre
    • Specify - rhabdomyolysis
  • Sang
    • Symptôme - Autre
    • Specify - sepsis

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Seed Farmer inhaled Force insecticide which contains a pyrethroid. He was admitted to the hospital 5/12/15 with rhabdomyolysis, pneumonia, hypokalemia, possible sepsis and mild respiratory alkalosis. Man responded to to a dose of atropine leading to the suspicion, a substance he worked with was thought to be organophosphate.Toxicologist does not feel the time frame of symptoms after use of a pesticide adds up to organophosphate toxicity. Possible medical cause for symptoms as there was a recent fall in the bathroom. Farmer stated that he planted Roundup Ready corn and was never exposed to liquid seed treatments or any liquid chemicals.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.