Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-2402
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-40690876
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.
Adresse: 110 Hopkins Drive
Ville: Randolph
État: Wisconsin
Pays: USA
Code postal /Zip: 53956
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
24-MAY-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: VIRGINIA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 61282-46
Nom du produit: Ramik Green
- Matière active
- DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
- Garantie/concentration .005 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.125
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
9
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Vocalisation
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-40690876 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to a rodenticide containing the active ingredient diphacinone. The reporter indicated that she had a liter of eight 7-week-old mixed breed puppies and due to financial concerns none of the puppies had been vaccinated. The reporter stated that one of the puppies, who weighed 9 pounds, was known to have ingested an unknown amount of the bait earlier on the day of initial contact and at the time of the initial call this puppy was not eating and it was crying. The reporter was advised that the product is not expected to have an effect for 2-5 days after exposure. Immediate medical attention was recommended to determine an underlying cause and appropriate treatment for the dog. The reporter was further advised that if symptoms were from exposure to this product, the antidote, vitamin K1 could be given. On follow-up call, two days later, the sister of the pet owner indicated that the dog had passed away. She did not know if the dog had been seen by a veterinarian. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici