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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2397

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-40511046

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 31408      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Vibrance Quattro

• Matière active
  • DIFENOCONAZOLE
  • FLUDIOXONIL
  • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
  • SEDAXANE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Jack Russell Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.375

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration sifflante

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Système respiratoire
  • Symptôme - Épanchement pleural

• Sang
  • Symptôme - Coagulopathie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-40511046 - The reporter, a pet owner, indicated that his dog was exposed to wheat seed coated with a fungicide containing the active ingredients fludioxonil, difenoconazole, metalaxyl-m and sedaxane. The reporter indicated that his 4.5-month-old, 6 pound Jack Russell Terrier ingested seeds treated with this product one day prior to initial contact with the registrant. The reporter believes that the dog ate the seed off of the ground after the reporter emptied it from his hopper. The caller did not witness the exposure but the dog roams freely and the owner noted red dye from the seed on the dogs muzzle. Later that afternoon the dog vomited. On the day of initial contact the reporter indicated that the dog could be heard wheezing and gurgling as he was breathing and he is wet around his muzzle as if he has been drooling. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that his dog was currently at the veterinary clinic where they were performing a chest tap to remove pleural effusion. Blood work had showed the dog had a coagulopathy. The reporter indicted that he had initially thought symptoms were secondary to exposure to the Vibrance but now believes the dog got into some of the rodenticide that he keeps on his farm. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Symptoms not consistent with known safety profile of the product.