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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2372

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

04-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Unknown

  • Matière active
    • 4-NITRO-3-(TRIFLUOROMETHYL) PHENOL SODIUM SALT

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

Specify Type: stream

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

4. Nombre d'animaux touchés

6

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

préciser Caller reports she resides at XXXX between XXXXand XXXXX in Ajax. She houses horses on her property and it is reported that since Sunday she has had a number of her horses become violently ill to the point where a couple have almost died. It is reported that they refilled their water troughs on Sunday (water was taken from the river on Wednesday) and believes this may be the cause of the illness as this is the only common denominator between all of the horses.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The water used is from XXXX, which has always been the source of water for the horses. The caller has collected a sample of the water that is believed to have caused the horses to get sick and would like to know what to do with it. There was no visible impacts to the creek when the water was taken from the creek. The owner reported that on June 4, 2012, six (6) of her horses became extremely ill. XXXX reported the illness appeared to be neurologic, as the three smallest horse actual seizures for approximately two hours. She is currently operating the farm with 22 riding and jumping horses. The six horses varied in age, but were the smallest in size. XXXX advised that she retained the services of a vet. The vet collected a routine blood sample, but there were no results found to be out of the normal. The horses have started to recover. XXXX reported that the only common source where material could have impacted the horse was from the water they collect from XX. XXXXX reported that they have collected water for the horses from XXX for approximately 15 years. They pump water from the creek into a 500 Litre tote, which is then pumped in the horses outdoor water troughs. . XXXX reported that the water free of any odours and there was no algae in the creek when they pumped the water from the creek. XXXX reported that the water was taken from the creek on Wednesday, May 30, 2012


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici