Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-2366
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: F-05-29-30
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Valent Biosciences Corporation
Adresse: 870 Technology Way
Ville: Libertyville
État: Illinois
Pays: USA
Code postal /Zip: 60048
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-MAY-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
10-MAY-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 24977
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Foray 48B
- Matière active
- BACILLUS THURINGIENSIS BERLINER SSP KURSTAKI STRAIN HD-1
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
4
Unités: L/ha
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Forest - Woods / Forêt et boisés
Specify Type: aerial
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Per the applicator the product was aerial sprayed via a helicopter from approximately 100 feet. All sprays take place in the early morning and stop by 7:30 AM.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Symptôme - Autre
- Specify - Raspy voice
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Didn't have a reaction the first round and during the 2nd round, on the 2nd day had fallen asleep with our window open the night before. She was closest to the window and in the morning the helicopter came up/over their place. Noticed within about 15-20 minutes she felt "off". And REALLY off progressively. Still experiencing respiratory symptoms despite 2 rounds of antibiotics since May 10th. Require a puffer to help her breathe properly. By noon her voice is raspy and sometimes loses it.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The person claims to have been sprayed but her complex was outside the spray zone. Indicated she saw/witnessed the spray coming from the helicopters over them. She lives about 1.3 km from the corner of the (location) block along the flight path from the airport to the spray blocks. We know from our deposit cards that no product would have reached her in the form of detectable droplets.