Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2340

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): xx

Adresse: x

Ville: x

Pays: x

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JUN-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 28738      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Infinity Herbicide

• Matière active
  • BROMOXYNIL
  • PYRASULFOTOLE

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ARLA No d'homologation 29615      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Puma Advance Herbicide

• Matière active
  • FENOXAPROP-P-ETHYL

---

ARLA No d'homologation 27528      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Stratego 250EC Fungicide

• Matière active
  • PROPICONAZOLE
  • TRIFLOXYSTROBIN

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Buctril_M

• Matière active
  • BROMOXYNIL
  • MCPA (PRESENT AS ESTERS)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Crimson

• Matière active
  • AMMONIA (PRESENT AS AMMONIUM SULFATE)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Barley field

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller reports that the farmer (name unknown) who works the farm field to the west of her property was spraying an unknown liquid from his tractor on Sat June 1 at 14:00. Caller believes the crop is soy beans or corn. The wind speed was brisk on Saturday. The field immediately west of the XXXXX residence was planted in what appears to be barley. Rate: Infinity 0.33L/ac, Puma Advance 0.412L/ac, Stratego 0.2L/ac, Crop Booster 1L/ac, Crimson 0.5L/ac, BB5.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Goût altéré
  • Specify - Sour taste in mouth

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller was in her yard and the liquid sprayed on herself and her property. The caller said she did not notice an odour or a colour to the mist, but it left a sour taste in her mouth. later she stated she was working in her garden (which is approx. 100 ft from the barley field) on Saturday June 1, 2013 when the field immediately west of her residence was being sprayed. She could feel a mist and had a sour taste in her mouth after the spraying was initiated. She ran to the house and took a shower.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.