Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-2311
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
05-JUN-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Round up
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Caller reports her neighbour has caused a pesticide over-spray resulting in veg and tree die off on her property. She noted that her garden has died off in the past 2 wk and she believes it is due to her neighbour's over-spray of pesticides. She also stated that they have not seen the spray activity go on at any time. She requested to call her husband to obtain further details on suspected pesticide. He reported that he has not seen the spray activity. He is aware of pesticide on plants - which he believes that his evergreen and plants are dead as a result of over-spray.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Trees or shrubs / Arbre ou arbuste
2. Nom(s) commun(s)
Evergreen
3.Nom(s) scientifique(s)
Inconnu
4. Nombre d'organismes touchés
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Résidentiel
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
His evergreen and plants are dead as a result of overspray.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
8. b) ii)Date de la dernière application
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
Aquatique
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
13.Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Herbaceous Plants / Plante herbacée
2. Nom(s) commun(s)
Garden plants
3.Nom(s) scientifique(s)
Inconnu
4. Nombre d'organismes touchés
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Résidentiel
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
Vegetation and tree die off. She noted the vegetation in her garden has died off in the past 2 weeks.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
8. b) ii)Date de la dernière application
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Non
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Non
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Non
10. b) De quel genre?
Aquatique
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
13.Donner des renseignements additionnels ici