Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-2155
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 150005549
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-JAN-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
13-JAN-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-274
Nom du produit: Starbar Golden Malrin Fly Bait 1% Methomyl
- Matière active
- (Z)-9-TRICOSENE
- Garantie/concentration .049 %
- METHOMYL
- Garantie/concentration 1 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Old English Bulldog
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.67
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
35.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On January 13, 2015 the attending veterinarian contacted the Animal Product Safety Service (APSS) as the dog was dead on arrival to the clinic. The APSS veterinarian stated with a carbamate insecticide the risk is for muscarinic signs include the SLUD signs (excessive salivation, lacrimation, urination, defecation) as well as miosis, dyspnea, vomiting and bradycardia. The APSS veterinarian also stated dyspnea is the result of increased bronchial secretions, bronchoconstriction, and decreased contraction of the respiratory muscles. The APSS veterinarian also stated the nicotinic signs are muscle tremors, twitching, weakness and paresis progressing to paralysis. The APSS veterinarian also stated central nervous system (CNS) signs are hyperactivity, tremors and seizures. The APSS veterinarian further stated signs can develop within minutes, once developed signs generally resolve within 12 hours or less due to reversal of carbamate binding properties.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Off label use. product is not to be used in areas accessible to animals and children.