Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-1841

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-40270509

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Valent Biosciences Corporation

Adresse: 870 Technology Way

Ville: Libertyville

État: Illinois

Pays: USA

Code postal /Zip: 60048

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-APR-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-APR-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 24977      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Foray 48B

• Matière active
  • BACILLUS THURINGIENSIS BERLINER SSP KURSTAKI STRAIN HD-1

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: L/ha

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Per the applicator the product was aerial sprayed via a helicopter from approximately 100 feet. But the patient who was sprayed disputes this distance and believes the helicopter was only about 50 feet up. The applicator indicated that the system may average the topography and because the patients home is on the top of a hill the helicopter may have been less than 100 feet up in that particular location.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion pulmonaire
  • Symptôme - Toux

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Douleur musculaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-40270509 - The reporter indicated that he was exposed to an insecticide containing the active ingredient Bacillus Thuringiensis Berliner ssp Kurstaki strain hd-1. The reporter stated the product was applied by aerial application from a helicopter to a neighbors field one day prior to initial contact with the registrant and during application the reporter was inadvertently sprayed and he inhaled the product. He immediately started coughing and his chest became congested. He was coughing soo severely that his back muscles and chest became sore. The firefighters and paramedics came and took him to the hospital where he stayed for several hours and a chest x-ray and blood work was run. The results of these tests were not indicated. On the day of initial contact the patient had gone to work as usual but he was still coughing and congested. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that he is still coughing and congested and he is not getting any relief from inhalers. His doctor was trying to expedite his appointment with the pulmonologist. On follow-up call, seven days after the exposure, the reporter indicated that he was about the same. He had gone to see a pulmonologist who discussed the possibility that he might have asthma but no definitive diagnosis had been made. Caller also indicated that he would be off work for the next 2 months due to his illness. On follow-up call, fourteen days after the exposure, the reporter indicated that his symptoms were about the same although he was not producing as much phlegm when he coughed. He had been prescribed numerous medications by his pulmonologist and was also receiving treatments at the clinic. No additional information is available

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.