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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-1808

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-40211889

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 30734      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuardFlea/Tick Treatment for Dogs/Puppies 14-28Kg

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

30.8

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte de poids
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-40211889 - The reporter, a pet owner, indicated that his dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient phenothrin. The reporter indicated that he had applied the product to his dog for the past 3 months and since that time the dog has been losing a lot of weight. Per the reporter the last application was 3 weeks prior to initial contact with the registrant. On the day of the initial call the reporter indicated that he had just returned from the veterinary clinic and was told the cause for weight loss was due to use of the spot-on registrant product. However, later, that same day, the office manager from the veterinary clinic called the registrant and indicated that the dog has had a history of chronic weight loss for the past 3 years. Per the office manager the pet owner had not yet paid his bill for the past two visits and the office manager believed the pet owner was trying to get Hartz to pay the bill. During the dogs last visit to the clinic the pet owner showed the office manager a package of the Hartz spot-on product and per the office manager it looked as though the applicators had not yet been opened. In addition, the office manager indicated that they had recently dispensed Advantage to the pet owner for monthly flea and tick control so she is not sure why he would be using the Hartz product. The office manager also indicated that the dog was last seen at the clinic two weeks prior to the day of initial contact for treatment of weight loss, diarrhea and anorexia. During that visit a fecal was recommended to determine if the dog had parasites but this was declined by the pet owner, who stated that his dog did not have any parasites. Per the office manager it was the pet owner, not the veterinarian who indicated that the dogs symptoms were from use of the registrant product. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici