Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-1603
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: MANITOBA
6. Date de la première observation de l'incident.
02-AUG-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 23705
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: PYRINEX 480EC FOR FOOD CROPS
ARLA No d'homologation 30332
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: VERTISAN FUNGICIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: Sunflower field
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Both products above were tank mixed and applied via Aerial application. Product was applied to a sunflower field during bloom. Restriction on the label of Pyrinex indicates it should not be applied during bloom.
The pond was sprayed via aerial application. Water was tested and showed to have levels of 0.0046ml/litre (4.6ppb) chlorpyrifos. Sample taken three days after spraying (August 5, 2014). Application was drift off field and occured one time.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Fish / Poisson
3. Race
Rainbow Trout
4. Nombre d'animaux touchés
100
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Oculaire
Orale
Respiratoire
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Lethargie
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Spray drift / Dérive de pulvérisation
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Initially found the first few fish floating dead and noticed some swimming lethargically around the shore. As the week progressed more and more fish were found dead. Some of the fish seemed to be diving down under weeds and grasses and seemed to be trying to get away from affected water. Found dead fish along shore and along bottom of the pond. All fish in pond died within a week. Along with fish, also found dead birds, dragonflies, frogs and many other insects in and around the pond.Concern about bees and other insects around the field. There are three yards located close to the sunflower field that was sprayed during blooming. Bees would have been in the field so is concerned with their exposure and potential drift onto the bee yards.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Non applicable
19. Donner des renseignements additionnels ici