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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-1591

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

10-APR-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 24858      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: KONK 400 RESIDUAL INSECTICIDE SPRAY WITH BAYGON

  • Matière active
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PROPOXUR

ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Indoor/Zone publique - int

Specify Type: Prep area of kitchen and the perimeter of the kitchen.

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

At two separate times (Wednesday April 8th, 2015 and Friday April 10, 2015), (Company) visited prep area of the kitchen. Applications were applied after lunch hours, students were vacated. April 8th, a gel was applied at about 2pm to the area contained within the prep table. On April 10, full crack and crevice to all kitchen table and perimeter within the kitchen. 30 gram of Konk 400/0.5% (gel), 1.5L of Dragnet FT Emulsifiable Concentrate, 454ml of Konk 400 with Bagon.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
  • General
    • Symptôme - Sensation de faiblesse

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Supervising actual spraying

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Two staff members have come forward on Wednesday April 22nd 2015 after it was announced that a pesticide was used. (age) male (work title) described 'slight headache, lightheaded.' Symptoms disappeared by evening. No medical attention sought. (age) male kitchen manager cleared kitchen area of students, but was present during spraying (Friday April 10). Left after spraying was completed with 'slight headache, lightheaded.' This staff member worked that night at his other job in the community felling fine, 'after getting some fresh air.' Ministry of Labour arrived Wednesday April 22, 2015 to investigate after receiving 'an anonymous complaint that pesticide had been sprayed in the kitchen area and workers were present.' (city) Public Health visited on Thursday April 23 2015. School Board personnel - Health and Safety, Superintendent, (name) Principal, (name) Principal and others have been involved in the investigation as well.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
    • Specify - felt sick to stomach
    • Symptôme - Anorexie
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Étourdissement
    • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 4

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Cleaning kitchen where pesticide was sprayed

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

(Age) female (work title) cleaned kitchen area 4 hours after pesticide application. States that on 'Friday April 17 2015' had a hard time breathing that evening around 12 AM. Monday April 20 2015 had to lie down for an hour felt sick to stomach, dizzy and headache. Tuesday and Monday had no appettite upset stomach. 'This person visited doctor on Thursday April 23 2015 and has been issued three days off work. Details for documentation forthcoming. (age) (work title) cleaned kitchen four hours after the Friday (April 10) application of the pesticide by (company name). Ministry of Labour arrived Wednesday April 22, 2015 to investigate after receiving 'an anonymous complaint that pesticide had been sprayed in the kitchen area and workers were present.' (city) Public Health visited on Thursday April 23 2015. School Board personnel - Health and Safety, Superintendent, (name) Principal, (name) Principal and others have been involved in the investigation as well.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.