Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-0258

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JAN-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: SAFER'S END-ALL II MITICIDE INSECTICIDE ACARICIDE READY-TO-USE

• Matière active
  • POTASSIUM SALTS OF FATTY ACIDS
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

Specify Type: le salon de la residence

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Nom du produit END ALL II de la cie SAFER'S, les matiere actives ne sont pas nomme sur l'etiquette simplement que peut contenir des distillat de petro....#31-6025CAN. Applique tel qu'indique sur l'etiquette du produit. Vaporise sur et sous les feuilles de la plante pour asperger les insectes. La plante etait dans le salon dans la residence. Le produit est presente en bouteille de vaporisation contenant un produit pret a etre utiliser. Le produit a ete applique sur un petit arbre et des serviettes ont ete place au sol le temps de l'application mais retire par la suite alors le chat n'a consomme que quelque goutes qui sont tombe des feuilles ,quantite inconnue. Consomme probablement juste une fois puisque le chat ne descendais plus au salon apres le premier jour d'utilisation.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Adipsie
  • Symptôme - Lethargie

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale
  • Specify - malfunction of the kidneys

• Foie
  • Symptôme - Autre
  • Specify - cellulles epathiques ("hepatiques")

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

5

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Le chat a eu des vomissements pendant 3 jours a plusieurs reprises, ne boit plus et ne mange plus, devient dans un etat lethargique. Fut hospitalise au veterianaire pour une duree de 5 jours sur solute, prise de sang demontre une malfonction des reins qui sont atteints et cellulles epathiques dans le sang qui demontre que le systeme combat un produit qui attaque le systeme. Les medicaments qui ont ete administres suite a l'hospitalisation sont clavesptin 50 mg et cyproheptadine. A la lecture de l'etiquette du produit il n'y a eu aucun avis de danger pour les animaux. Indication de danger pour les enfants ou les poissons. Mentionne poas la matiere active du produit et la cie est avise mais semble prendre la nouvelle a la legere.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici