Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-5870
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2014-US-11180
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)
Adresse: 16750 Transcanada Highway
Ville: Kirkland
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H9H 4M7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
04-DEC-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
01-JUN-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 773-95
Nom du produit: ACTIVYL TICK PLUS
- Matière active
- INDOXACARB TECHNICAL
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 42.5 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
6
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Suspected adverse event and lack of expected efficacy: On 04 Dec 2014 a technician reported fleas on an 85 lb dog that was treated with Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 88 lb and up to 132 lb, extra-label use) around 01 Apr 2013 (exact date unknown). The date the fleas were noticed is unknown. The dog was not treated. The dog died around 01 Jun 2013 (exact date unknown) due to geriatric related problems and thyroid disease. The product was purchased at a veterinary clinic. Limited information available. No more information expected.11 Dec 2014 Follow-up: Start date of clinical sign "unrelated death" corrected.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Golden Retriever
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
85.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Suspected adverse event and lack of expected efficacy: On 04 Dec 2014 a technician reported fleas on an 85 lb dog that was treated with Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 88 lb and up to 132 lb, extra-label use) around 01 Apr 2013 (exact date unknown). The date the fleas were noticed is unknown. The dog was not treated. The dog died around 01 Jun 2013 (exact date unknown) due to geriatric related problems and thyroid disease. The product was purchased at a veterinary clinic. Limited information available. No more information expected.
11 Dec 2014 Follow-up: Start date of clinical sign "unrelated death" corrected.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici