Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-5763
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-39014865
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-NOV-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: INDIANA
6. Date de la première observation de l'incident.
10-NOV-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-147
Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea, Egg/Larva Treatment for Cats/Kittens
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 2.9 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Déshydratation
- Symptôme - Mort
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Réveil difficile
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-39014865 - The reporter, a pet owner, indicated that his cat was exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredient methoprene. The reporter applied the product to his three cats four days prior to initial contact with the registrant. Two of the callers cats did not develop any symptoms after the exposure but the reporters 2-year-old, female, 10 pound domestic shorthaired cat (Subform III #3) disappeared on the day the product was applied and was found three days later in the reporters sons room. When the cat was found she was just lying there, she would not get up and she was very weak. They brought the cat to the veterinary clinic where it was found to be dehydrated and at the time of the initial call the cat was hospitalized on intravenous fluids and antibiotics. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that his cat passed away at the veterinary clinic. The reporter was advised that the product has little to no toxicity in mammals and a necropsy was recommended to help determine an underlying cause for the cats death but it was declined. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici