Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-5738
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-38607546
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.
Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 2, Suite 300
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N1V8
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
01-OCT-145. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 30472 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Home Defense Max Perimeter/Indoor Insect Control
- Matière active
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Urticaire
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? Normal daily activity
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-38607546 - The reporter, a home owner, indicated that she was exposed to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter first applied the product in her home one week prior to initial contact with the registrant and she applied it again about two days prior to initial contact. A couple of days after the product was sprayed the first time the reporter developed hives on her torso, head and arms. The hives are still present at the time of the initial call and they seem to get worse when she is in the home touching areas where the product had been applied. The reporter has been taking oral Benadryl to control her symptoms. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
