Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-5242
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2014-US-09404
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)
Adresse: 16750 Transcanada Highway
Ville: Kirkland
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H9H 4M7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-OCT-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ALABAMA
6. Date de la première observation de l'incident.
09-OCT-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 773-95
Nom du produit: ACTIVYL TICK PLUS
- Matière active
- INDOXACARB TECHNICAL
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 42.5 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Suspect Adverse Reaction: On 09 Oct 2014 an owner reported, to the (name) Poison and Drug Center (RMPDC), that a dog experienced hiccups after application of Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 11 lb and up to 22 lb) on 10 Oct 2014. The owner applied the product at 8 am and around 6pm the dog developed hiccups. The dog was bathed. The owner was transferred to owner to the American Society for the Prevention of Cruelty to Animals (ASPCA) for further consult. Follow-up pending ASPCA report.Follow-up 23 Oct 2014, the owner reported the dog was not hiccuping, the dogs body started jerking (coded as muscle spasm NOS) around 3pm on 10 Oct 2014 along with head twitching. The dog had a seizure around 9pm on 10 Oct 2014 and was taken to the emergency clinic for hospitalization. On 11 Oct 2014 the dog was transferred to its regular veterinarian and continued to have seizures, head twitching, and jerking. The owner elected euthanasia on 11 Oct 2014. The owner reports both the attending and emergency veterinarian suspected a brain tumor and do not believe the use of Activyl Tick Plus contributed to the dogs clinical signs. No further information is expected. Company serious upgraded upon follow-up information received. Follow-up 06 Nov 2014: The product application date and start of clinical sign jerking (coded as muscle spasm NOS) is 09 Oct 2014, not 10 Oct 2014. Case correction made. No further information is expected.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Yorkshire Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
14.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Crise
- Symptôme - Contraction musculaire
- Symptôme - Spasme musculaire
- Specify - jerking
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - hiccups
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
24
Hour(s) / Heure(s)
15. Issue de l'incident
Euthanised / Euthanasie
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Suspect Adverse Reaction: On 09 Oct 2014 an owner reported, to the (name) Poison and Drug Center (RMPDC), that a dog experienced hiccups after application of Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 11 lb and up to 22 lb) on 10 Oct 2014. The owner applied the product at 8 am and around 6pm the dog developed hiccups. The dog was bathed. The owner was transferred to owner to the American Society for the Prevention of Cruelty to Animals (ASPCA) for further consult. Follow-up pending ASPCA report.
Follow-up 23 Oct 2014, the owner reported the dog was not hiccuping, the dogs body started jerking (coded as muscle spasm NOS) around 3pm on 10 Oct 2014 along with head twitching. The dog had a seizure around 9pm on 10 Oct 2014 and was taken to the emergency clinic for hospitalization. On 11 Oct 2014 the dog was transferred to its regular veterinarian and continued to have seizures, head twitching, and jerking. The owner elected euthanasia on 11 Oct 2014. The owner reports both the attending and emergency veterinarian suspected a brain tumor and do not believe the use of Activyl Tick Plus contributed to the dogs clinical signs. No further information is expected.
Company serious upgraded upon follow-up information received.
Follow-up 06 Nov 2014: The product application date and start of clinical sign jerking (coded as muscle spasm NOS) is 09 Oct 2014, not 10 Oct 2014. Case correction made. No further information is expected.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
treatment received; Bath, supportive care