Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-4950

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case number: 1-38588326

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-SEP-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

26-SEP-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Demand CS

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN

---

ARLA No d'homologation 30075      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Bedlam Insecticide

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Paresthésie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Normal daily activities

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-38588326 - The reporter, a home owner, indicated that his family was exposed to a registrant insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin and to a non-registrant product called Bedlam containing unknown active ingredients. The reporter stated that the product was applied in his secondary home by a pest control operator to treat bedbugs five days prior to initial contact with the registrant. It took the PCO 6 hours to apply the product. The callers family was not in the home during application. The caller quickly re-entered the home 1 hour after application was complete to open the windows and then he left. His family re-entered the home 2 days after product application and stayed the night. The family developed symptoms that night. The product was completely dry at the time of re-entry but the dry residue was evident and touched. The reporter states that everybody in his family including himself (Subform II #1) and his wife (Subform II #2) as well as his (age) year old (Subform II #4), (age) year old (Subform II #5) and (age) year old (Subform II #3) children developed throat irritation and itchy and burning skin; especially under the eyes. The callers (age) year old daughter also developed red skin under her eyes and her chest felt heavy. The following day the family was outside most of the day and the symptoms resolved but when they went back inside that evening the symptoms returned. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Paresthésie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Normal daily activities

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-38588326 - The reporter, a home owner, indicated that his family was exposed to a registrant insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin and to a non-registrant product called Bedlam containing unknown active ingredients. The reporter stated that the product was applied in his secondary home by a pest control operator to treat bedbugs five days prior to initial contact with the registrant. It took the PCO 6 hours to apply the product. The callers family was not in the home during application. The caller quickly re-entered the home 1 hour after application was complete to open the windows and then he left. His family re-entered the home 2 days after product application and stayed the night. The family developed symptoms that night. The product was completely dry at the time of re-entry but the dry residue was evident and touched. The reporter states that everybody in his family including himself (Subform II #1) and his wife (Subform II #2) as well as his (age) year old (Subform II #4), (age) year old (Subform II #5) and (age) year old (Subform II #3) children developed throat irritation and itchy and burning skin; especially under the eyes. The callers (age) year old daughter also developed red skin under her eyes and her chest felt heavy. The following day the family was outside most of the day and the symptoms resolved but when they went back inside that evening the symptoms returned. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Paresthésie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• Peau
  • Symptôme - Érythème

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Normal daily activities

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-38588326 - The reporter, a home owner, indicated that his family was exposed to a registrant insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin and to a non-registrant product called Bedlam containing unknown active ingredients. The reporter stated that the product was applied in his secondary home by a pest control operator to treat bedbugs five days prior to initial contact with the registrant. It took the PCO 6 hours to apply the product. The callers family was not in the home during application. The caller quickly re-entered the home 1 hour after application was complete to open the windows and then he left. His family re-entered the home 2 days after product application and stayed the night. The family developed symptoms that night. The product was completely dry at the time of re-entry but the dry residue was evident and touched. The reporter states that everybody in his family including himself (Subform II #1) and his wife (Subform II #2) as well as his (age) year old (Subform II #4), (age) year old (Subform II #5) and (age) year old (Subform II #3) children developed throat irritation and itchy and burning skin; especially under the eyes. The callers (age) year old daughter also developed red skin under her eyes and her chest felt heavy. The following day the family was outside most of the day and the symptoms resolved but when they went back inside that evening the symptoms returned. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Paresthésie
  • Symptôme - Prurit

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Normal daily activities

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-38588326 - The reporter, a home owner, indicated that his family was exposed to a registrant insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin and to a non-registrant product called Bedlam containing unknown active ingredients. The reporter stated that the product was applied in his secondary home by a pest control operator to treat bedbugs five days prior to initial contact with the registrant. It took the PCO 6 hours to apply the product. The callers family was not in the home during application. The caller quickly re-entered the home 1 hour after application was complete to open the windows and then he left. His family re-entered the home 2 days after product application and stayed the night. The family developed symptoms that night. The product was completely dry at the time of re-entry but the dry residue was evident and touched. The reporter states that everybody in his family including himself (Subform II #1) and his wife (Subform II #2) as well as his (age) year old (Subform II #4), (age) year old (Subform II #5) and (age) year old (Subform II #3) children developed throat irritation and itchy and burning skin; especially under the eyes. The callers (age) year old daughter also developed red skin under her eyes and her chest felt heavy. The following day the family was outside most of the day and the symptoms resolved but when they went back inside that evening the symptoms returned. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Paresthésie
  • Symptôme - Prurit

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Normal daily activities

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-38588326 - The reporter, a home owner, indicated that his family was exposed to a registrant insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin and to a non-registrant product called Bedlam containing unknown active ingredients. The reporter stated that the product was applied in his secondary home by a pest control operator to treat bedbugs five days prior to initial contact with the registrant. It took the PCO 6 hours to apply the product. The callers family was not in the home during application. The caller quickly re-entered the home 1 hour after application was complete to open the windows and then he left. His family re-entered the home 2 days after product application and stayed the night. The family developed symptoms that night. The product was completely dry at the time of re-entry but the dry residue was evident and touched. The reporter states that everybody in his family including himself (Subform II #1) and his wife (Subform II #2) as well as his (age) year old (Subform II #4), (age) year old (Subform II #5) and (age) year old (Subform II #3) children developed throat irritation and itchy and burning skin; especially under the eyes. The callers (age) year old daughter also developed red skin under her eyes and her chest felt heavy. The following day the family was outside most of the day and the symptoms resolved but when they went back inside that evening the symptoms returned. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.