Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-4762
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-36858152
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL
Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111
Ville: GUELPH
État: ON
Pays: CANADA
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-APR-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-734-2596
Nom du produit: Hartz UltraGuard Ear Mite Treatment for Cats
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .05 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Caller applied drops to cat April 11, 2014 through to April 13, 2014.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Longhair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
13
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
22
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Système rénal
- Symptôme - Autre
- Specify - Oliguria
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Difficulté de marcher
- Specify - Stopped walking
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Caller applied product to cat April 11, 2014 through April 13, 2014 and cat became symptomatic. Caller was going to take the cat to veterinarian but it died on April 23, 2014.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. Staff Veterinarian determined doubtfully related to product use.