Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-4407

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5307149

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro IP Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-AUG-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

06-JUL-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26201      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson One Shot Wasp & Hornet Killer

• Matière active
  • D-TRANS ALLETHRIN
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

around a water fountain. 6 cans were purchased, however unknown if all were used.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Border Collie

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

42

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

07/06/14 - Caller sprayed this product over a 4 week period into his yard and some of it was ending up in his fountain. The owner is a truck driver and came home for a week with his dog and the dog was drinking from the fountain a lot. It's been 4 weeks now since the week long exposure and the dog is lethargic, losing his appetite and having labored breathing. The owner was advised that severe signs would not be expected and respiratory signs would only be expected if the dog was confined to a room with poor ventilation and a large amt was used. With ingestion mild, self limiting GI signs would be seen. Owner was very upset with our diagnosis. Would not accept any further consult citing that this product is deadly and that we are wasting his time. On August 6, Premier Tech Home and Garden received written communication from the animal owner through the product claims process stating that he wanted financial compensation for the vet bills that had compiled and that he had to put his dog down. The animal was seen three times by several veterinarian's. First couple visits the vet cited that the animal was experiencing kidney problems. The third visit the animals kidney and liver functions were shutting down.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Original case was reported through PTHG's consumer health line on July 3, 2014. The Registrant (Sure-Gro IP Inc / business operating as PTHG) became aware of the case on August 25, 2014 as a minor exposure. On August 6, 2014, PTHG received written communication from the animal owner through the product claims process stating that he wanted financial compensation for the vet bills that had compiled and that he had to euthanize his dog as a result of being exposed to a product. To our knowledge confirmation was never made on actual cause to the animal becoming ill and then eventually being put down. Animal owner still suspects pesticide exposure. We are of the opinion that the owner did not exercise enough caution while applying the pesticide, and did not follow the warnings and directions as prescribed on the label.