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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-4294

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-38262854

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-AUG-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OKLAHOMA

6. Date de la première observation de l'incident.

26-AUG-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-167

Nom du produit: Ultraguard Flea/Tick Prevention for Dogs/Puppies 61-150 lbs

  • Matière active
    • ETOFENPROX
      • Garantie/concentration 55 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration 1 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 10 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shepherd

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

72

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblement
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Symptôme - Réveil difficile

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-38262854 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredients etofenprox, n-octyl bicycloheptene dicarboximide and piperonyl butoxide. The reporter applied the product to her 4 year old, 72 pound female German Shepherd (Subform III #1) and to her 5-year-old, 82 pound, male German Shepherd one day prior to initial contact with the registrant. At the time of the initial call the reporter indicated that her female dog was shaking, having trouble getting up and having trouble walking. The reporters male dog was shaking and having trouble walking. The reporter had used this product on both of her dogs without issue. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that she brought her dogs to the veterinarian on the day she contacted the registrant and both dogs stayed overnight at the clinic. That evening the clinic told her that both dogs were stable but the following morning she was told that her female dog had passed away. Her male dog was still stable. A necropsy was recommended to determine an underlying cause for the females dog death but it was declined. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici