Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-4291

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-38254795

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-AUG-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUN-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26491      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ultraguard One Spot Treatment for Cats/ Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - Jumpy and noise sensitive

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Recvrd resid.effects/Rétabli séquelles

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-38254795 - The reporter, a pet owner, indicated that her cat was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient methoprene. At the time of the initial call the reporter no longer had product packaging and could not provide the full name of the product, the bar code number or registration number for the product but the reporter was certain that it was a cat spot-on product that was used. The reporters husband applied the spot-on product to their 3 year old, 7 pound, male cat two months prior to initial contact with the registrant. That same night the reporter heard a loud noise and found her cat shaking, seizing and drooling. The cat was brought to the emergency veterinary clinic where it was bathed, given intravenous fluids, valium and methocarbamol. The cat stayed for a few days (caller did not specify how long the cat was hospitalized) and then released. The reporter states that the cat still seems a little more noise sensitive which the reporter interprets as damaged nerves. The reporter was advised that the cat spot-on products contain an insect growth regulator which has little to no toxicity in mammals and the described symptoms are not consistent with exposure to the product. The reporter was further advised that the described symptoms may be consistent with exposure to a pyrethroid insecticide but since the exposure occurred two months ago testing for pyrethroid exposure was no longer an option. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici