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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-4288

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-38141816

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-AUG-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

08-AUG-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-170

Nom du produit: Ultraguard Plus Home Spray

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration .4 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 1 %
    • PYRIPROXYFEN
      • Garantie/concentration .015 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-38141816 - The reporter, the roommate of a pet owner, indicated that her roommates two cats were exposed to an insecticidal home spray containing the active ingredients phenothrin, piperonyl butoxide and pyriproxyfen. The reporter stated that the product was applied in one room in their apartment one week prior to initial contact with the registrant to treat an active flea infestation. The following day the roommates 1-year-old, male domestic longhair cat (Subform III #1) was found dead in the room. The reporter indicates that her roommates 6-year-old, male domestic shorthair cat (Subform III #2) has been paralyzed for the last few days and at the time of the initial call appears as though he is dying. During the phone call the reporter indicated that the cat had died. The reporters cat was also not doing well; its gums were white, it was not eating and it was lethargic. The reporter was advised that the product contains a very low concentration of active ingredients and the described symptoms are not consistent with use of the product. The reporter was further advised that the described symptoms may be secondary to flea bite anemia. A necropsy was recommended to help determine an underlying cause. Veterinary care was recommended for the reporters cat. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that she did not seek veterinary care for her cat due to limited finances but the cat seems to be getting better. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Paralysie
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-38141816 - The reporter, the roommate of a pet owner, indicated that her roommates two cats were exposed to an insecticidal home spray containing the active ingredients phenothrin, piperonyl butoxide and pyriproxyfen. The reporter stated that the product was applied in one room in their apartment one week prior to initial contact with the registrant to treat an active flea infestation. The following day the roommates 1-year-old, male domestic longhair cat (Subform III #1) was found dead in the room. The reporter indicates that her roommates 6-year-old, male domestic shorthair cat (Subform III #2) has been paralyzed for the last few days and at the time of the initial call appears as though he is dying. During the phone call the reporter indicated that the cat had died. The reporters cat was also not doing well; its gums were white, it was not eating and it was lethargic. The reporter was advised that the product contains a very low concentration of active ingredients and the described symptoms are not consistent with use of the product. The reporter was further advised that the described symptoms may be secondary to flea bite anemia. A necropsy was recommended to help determine an underlying cause. Veterinary care was recommended for the reporters cat. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that she did not seek veterinary care for her cat due to limited finances but the cat seems to be getting better. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici