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Sécurité des produits de consommation

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-4174

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1448574

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-AUG-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NEW BRUNSWICK

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28791 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.

Nom du produit: DELTAGARD SC INSECTICIDE (CANADA)

Matière active
- DELTAMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Border Collie

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

34.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

8/21/2014 Caller reports that the product was sprayed in her yard on 8/5/2014. Caller's dogs had been let out into the treated areas several times without issue. Caller states that one dog developed vomiting and diarrhea on 8/14/2014. Caller states that another dog developed vomiting and diarrhea after the first dog, but also developed seizures yesterday and died while being treated by their veterinarian. The first dog is still being treated with intravenous fluids, anti-emetics and antibiotics. Caller stated that the veterinarian thinks that the symptoms were caused by some type of toxin. The veterinarian recommended that caller check around her home and property for any products which may be of concern. The veterinarian suspected some type of rat poison, and also did not think the time frame seemed right for an insecticide to cause the symptoms. 8/29/2014 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 9/8/2014 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Australian Shepherd (Aussie)

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

54.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Vomit

General
- Symptôme - Mort

Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Crise

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort