Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-3151
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 310048-5
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Petro-Canada Lubricants Incorporated
Adresse: 2310 Lakeshore Road West
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5J 1K2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Défaillance de l'emballage
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-JUN-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
20-JUN-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29825
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: CIVITAS
- Matière active
- MINERAL OIL (INSECTICIDAL)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage
1. Type d'emballage défaillant?
Other / Autre
préciser 5 Gallon Plastic Pail
2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?
L'entreposage
3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :
une exposition potentielle
4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.
Product was found leaking on pallet in warehouse. No exposure/injury was reported.
À l'usage du titulaire seulement
5. Donner des renseignements additionnels ici.
As follow up to this incident, extra quality assurance steps have been put in place.