Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-3125

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2014-IR-03

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E.I. du Pont Canada Company

Adresse: 1919 Minnesota Court

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5M 2J4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-AUG-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: IDAHO

6. Date de la première observation de l'incident.

10-JUL-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 352-615

Nom du produit: Cimarron Max Herbicide

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • Inconnu
  • METSULFURON-METHYL
    • Inconnu

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7. b) Type de formulation.

Pâte granulée (granulés dispersables dans l'eau)

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: pasture

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Farmer applied Cimarron Max to pastures on June 3rd and let calves graze 2 days later. There were many toxic plants in the field, including water hemlock, poison hemlock.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

5

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Somnolence
  • Specify - drowsy

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - bradypnea

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Bradycardie

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Farmer sprayed the field with Cimarron Max on june 3rd and 2 days later let calves on the field. there were many toxic plants in the field, including water hemlock and poison hemlock. the vet saw them on june 4th and 4 calves were sick. another calf came down with symptoms a week later. the farmer also changed the feed recently. he talked with a vet at the university and they said the symptoms weren't caused by this product, could be caused by plants or a thiamine deficiency from the change in feed. The vet contacted the poison control centre to inquire if DuPont had seen this before with this product. there were a lot of different sorts of toxic plants in the two pastures.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici