Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-3064

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1401549

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-JUN-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27761      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid Double Control Ant Baits 2

• Matière active
  • ABAMECTIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Exotic

3. Race

Sugar Glider

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Oeil
  • Symptôme - Loucherie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Agitation

• Peau
  • Symptôme - Pâleur

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Couleur anormale de la langue
  • Specify - Pale tongue

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

6/12/2014 Caller has stations applied in his home. Caller's sugar glider has today developed vomiting, ataxia, shaking, holding eyes partially closed, and pale tongue and feet. The bait has not been disturbed or chewed and no exposure was witnessed, but caller is concerned that the sugar glider may have ingested ants affected by the bait. 6/16/2014 Call back to the original caller for follow up information. The pet died before they could take him to the veterinarian.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The signs and symptoms reported in this case are not consistent with the known toxicology of the material involved when it has been used in the manner described. There is no evidence that the bait station had been chewed on or disturbed, thus exposure to the active ingredient within the bait station did not occur. The ability of this animal to receive significant secondary exposure to the abamectin via the ants is inconceivable and lack biological plausibility. Finally, this animal was not evaluated by a veterinarian nor was a necropsy performed, therefore, the cause of death is undeterminable.